Wiggers JK, Groot Koerkamp B, Coelen RJ, Rauws EA, Schattner MA, Nio CY, Brown KT, et al.

Preoperative biliary drainage in perihilar cholangiocarcinoma: identifying patients who require percutaneous drainage after fai

Endoscopy. 2015 Dec;47(12):1124-31.

Etude bicentrique rétrospective incluant 288 patients ayant bénéficié d’un drainage biliaire par voie endoscopique, avant résection d’une lésion suspecte de cholangiocarcinome hilaire.  Au total, 38% ont nécessité un nouveau drainage, au final percutané, pour échec du drainage endoscopique initial. Chez ces patients,  le drainage répété était souvent nécessaire (médiane de procédures par patient = 4).  L’extension tumorale aux canaux biliaires intra-hépatiques droits (Bismuth 3a) ou bilatéraux (Bismuth 4) associée à une bilirubinémie supérieure à 150 µmol/l étaient hautement prédictifs de l’échec du drainage endoscopique.
 
Alors que le drainage préopératoire et son approche restent discutés dans la prise en charge du choloangiocarcinome hilaire, le drainage percutané pourrait être à privilégier, notamment en cas de lesion droite, nécessitant un drainage gauche qui est difficile par voie endoscopique.
 
Un essai prospectif comparative est actuellement en cours en Hollande (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=25887103).

Analyse : A DOUSSOT

Croome KP, Rosen CB, Heimbach JK, Nagorney DM, et al.

Is Liver Transplantation Appropriate for Patients with Potentially Resectable De Novo Hilar Cholangiocarcinoma?

J Am Coll Surg. 2015. Jul;221(1):130-9. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.01.064. Epub 2015 Mar 11.

Etude rétrospective du groupe de la Mayo Clinic comparant la résection première (RT) à la transplantation (TH) après traitement néoadjuvant pour cholangiocarcinome hilaire de novo, c’est-à-dire sans pathologie hépatique sous-jacente prédisposante type CSP.
 
On voit que la TH est supérieure à la RT en termes de survie globale et survie sans récidive aussi bien en analyse per traitement qu’en analyse en intention de traiter (c’est à dire en considérant tous les patients réséqués/transplantés ou simplement explorés pour résection/traités avant TH mais au final non transplantés). Cette observation était retrouvée dans le sous-groupe de patients avec tumeurs stade IV de Bismuth-Corlette (càd celles initialement jugée stade III mais nécessitant une recoupe biliaire pour tranche biliare positive à l’extempo avec anastomose bilio-digestive au delà des convergences de 2nd ordre). En revanche, il n’existait pas de différence de survie après RT ou TH dans le sous-groupe des patients N0, R0. 
 
Au total, la TH dans le cadre du protocole de la Mayo Clinic semble être bénéfique, par rapport à la résection, uniquement pour CH de novo clairement avancée avec risque de résection R1 ou possiblement stade IV.  Le problème réside donc dans l’évaluation préopératoire des patients (résécabilité R0 / Statut N0) pour choisir le traitement le plus adapté.

Analyse : A DOUSSOT

Scatton O, Goumard C, Cauchy F, Fartoux L, Perdigao F, Conti F, et al.

Early and resectable HCC: Definition and validation of a subgroup of patients who could avoid liver transplantation

J Surg Oncol. 2015 Apr 28. doi: 10.1002/jso.23916. [Epub ahead of print]

Etude française multicentrique renforçant à nouveau le concept qu’un sous-groupe de patients atteints de CHC sur hépatopathie sous-jacente (MELD<9, Child-Pugh A ou B, HTP<10mmHg), résécables mais habituellement recommandés pour une transplantation hépatique (TH) car dans les critères de Milan (CM), pourraient bénéficier d’une résection hépatique (RH) d’emblée.

Dans une cohorte de 221 RH et 136 TH, le sous groupe de patients reséqués (n=39) pour un CHC unique, <5 cm, modérément ou bien différenciée, sans invasion vasculaire avec un taux préopératoire d’ASAT<2N avaient une survie sans récidive plus courte (p<0.001) que les patients ayant reçu une TH pour CHC CM+ (n=58) mais n’avaient pas de différence en terme de survie globale a 5 ans (80.4% vs. 78.8%; p=0.79). Cette observation s’explique du fait que les récidives après RH sont le plus souvent plus précoces mais aussi plus éligibles a un traitement (re-résection, ablation, TH de sauvetage…) au contraire des récidives post-TH plus tardives qui sont plus souvent disséminées et donc moins souvent « traitables ».

Cette observation a été confirmé dans une cohorte externe de 55 patients RH comparés à 196 patients ayant eu une TH pour CHC CM+ (plus courte RFS après RH mais OS assez similaire bien que significativement plus longue après RH dans cette cohorte).

Au total, certains patients (CHC unique, <5 cm, différentiation modérée ou bonne, pas d’invasion vasculaire, ASAT<2N) ont une survie globale similaire qu’ils bénéficient d’une RH d’emblée ou d’une TH. Après RH, ils peuvent ensuite bénéficier d’un traitement de sauvetage (TH) en cas de haut risque de récidive à l’anatomopathologie ou en cas de récidive après RH dans le cadre d’un suivi prolongé et spécifique (TH, re-résection, ablation).

Analyse : A DOUSSOT

Squires MH 3rd, Lad NL, Fisher SB, Kooby DA, Weber SM, Brinkman A, et al.

Value of primary operative drain placement after major hepatectomy: a multi-institutional analysis of 1,041 patients

J Am Coll Surg. 2015 Apr;220(4):396-402. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.029. Epub 2015 Jan 2.

Etude multicentrique explorant l’intérêt du drainage abdominal systématique (n=564) parmi 1041 hépatectomies majeures (sans anastomose digestive). Le résultat est que la mise en place systématique de drainage augmente le nombre global de complications (p<0.001), le taux de fistule biliaire (p=0.048) et le taux de réadmission a 30 jours (p<0.001) mais n’augmente pas le taux de morbidite majeure (Clavien-Dindo 3 et 4 ; p=0.28) et ne réduit pas le recours au drainage percutané postopératoire (p=0.23).

Cependant, le taux plus important de fistule biliaire est possiblement expliqué par la présence du drain lui-même qui, par définition, augmente le taux de détection de fistule biliaire par rapport à l’absence de drain. Ensuite, alors qu’on ne connait pas le mode de gestion du drain (retrait avant la sortie ou après) et les raisons de réadmission, la présence du drain était un facteur indépendant de réadmission a 30 jours (p=0.011).

Au final, le principal message est que le drainage abdominal de routine après hépatectomie majeure n’est pas justifié puisque ne réduisant pas le taux de drainage postopératoire secondaire. Il reste à définir quels patients sont candidats à un drainage abdominal de principe.

Analyse : A DOUSSOT

Hanyong S, Wanyee L, Siyuan F, Hui L, Yuan Y, Chuan L, et al.

A prospective randomized controlled trial: comparison of two different methods of hepatectomy

Eur J Surg Oncol. 2015 Feb;41(2):243-8. doi: 10.1016/j.ejso.2014.10.057. Epub 2014 Nov 8.

Essai prospectif randomise comparant deux techniques de transsection parenchymateuse. La première (groupe 1) étant la « traditionnelle » combinant contrôle pédiculaire par manœuvre de Pringle et kellyclasie (n=80). La deuxième (groupe 2)  est la transsection au scalpel harmonique, sans contrôle pédiculaire (n=80). Le critère de jugement principal était le taux d’insuffisance hépatique postopératoire (IHP)  selon les critères de l’ISGLS et de Mullen. Les 2 groupes étaient comparables en termes de fonction hépatique préopératoire, maladie hépatique sous-jacente (hépatite, cirrhose), indications opératoires et étendu de la résection.  Au final, il y avait significativement plus d’IHP (p=0.011) dans le groupe 1 (41.3%) que dans le groupe 2 (22.5%). En per opératoire, la seule différence entre les 2 groupes étaient le volume de perte sanguine (p=0.042) se traduisant par une tendance vers un taux plus important de transfusion sanguine perioperatoire (p=0.086). Egalement, le taux de morbidité de grade III-IV de Dindo-Clavien était significativement plus élevé dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (39% vs 20% ; p=0.009). A noter, 3 décès a 90 jours dans le groupe 1 (aucun dans le groupe 2).

Au total, cette étude semble confirmer à nouveau que le clampage pédiculaire intermittent impacte directement la fonction hépatique postopératoire (lésions d’ischémie-reperfusion). L’usage du scalpel harmonique réduit les pertes sanguines per opératoires et ne nécessite pas de clampage pédiculaire de principe.

Analyse : A. Doussot

Sur MD, In H, Sharpe SM, Baker MS, Weichselbaum RR, Talamonti MS, et al.

Defining the Benefit of Adjuvant Therapy Following Resection for Intrahepatic Cholangiocarcinoma

Ann Surg Oncol. 2014 Dec 5. [Epub ahead of print]. DOI :10.1245/s10434-014-4275-4

Large étude rétrospective américaine évaluant l’impact du traitement adjuvant sur la survie globale après résection hépatique pour CCI. Au total, 638 patients réséqués de 1998 à 2006 étaient inclus, dont 222 (34,8%) recevaient ensuite une chimiothérapie adjuvante (CTA) ou une radiochimiothérapie adjuvante (RCTA). Le statut ganglionnaire pN1 ou pNx ainsi que le statut de résection R1/R2 étaient facteurs de mauvais pronostic. A l’inverse, CTA et RCTA étaient associées à une amélioration de la survie. Les patients jeunes, en bon état général après chirurgie, avec résection R1/R2 ou maladie pN1 recevaient significativement plus un traitement adjuvant. Cependant, de manière surprenante, plus de 40% des patients avec envahissement ganglionnaire ou marges positives n’avaient pas reçu de traitement adjuvant.

En ajustant sur les facteurs pronostiques en analyse multivariée, seuls les patients avec marges R1/R2 ou maladie pN1 bénéficiaient du traitement adjuvant.
Au final, ces résultats confortent les indications actuelles de traitement adjuvant. On peut regretter l’absence d’autres données pronostiques importantes (invasion vasculaire, multifocalité) dans l’analyse.
A noter qu’un essai clinique de phase III (NCT01313377) comparant GEMOX adjuvant à observation simple est actuellement en cours en France.

Analyse : A. Doussot