M. Verseveld, E. J. R. de Graaf, C. Verhoef, E. van Meerten, C. J. A. Punt, et al.

Chemoradiation therapy for rectal cancer in the distal rectum followed by organ-sparing transanal endoscopic microsurgery (CAR

Brit J Surg. 2015. [Epub ahead of print]

Essai de faisabilité multicentrique hollandais évaluant les résultats de la résection transanale mini-invasive (TEM) 8 à 10 semaines après radiochimiothérapie néoadjuvante (RCNA) pour adénocarcinome du bas et moyen rectum classé cT1-3 N0 M0 ayant répondu au traitement (au maximum ycT 0-2 après traitement). Si la tumeur était >ypT1 ou R1 après RCNA, une chirurgie de rattrapage radicale était proposée.
Au total 55 patients étaient inclus (53% étaient cT2), 51 ont complété la RCNA et 47 avaient une réponse suffisante pour bénéficié d’une TEM première. Les taux de complications globales et majeures (Dindo Clavien > II) était de 28% et 11% respectivement (fistule recto-vaginale=1, abcès pré-sacré=2, hémorragie=1). Trente patients (64%) étaient ypT0-1 et étaient surveillés tous les 3 mois. Parmi les 17 autres patients classés ypT2-3,  9 refusèrent la chirurgie de rattrapage alors que 8 bénéficièrent d’une chirurgie de rattrapage (2 LAR et 6 AAP) avec 1 seul ayant présenté une complication majeure. A noter qu’aucun de ces 8 patients ne présentait de cellules tumorales résiduelles sur la pièce de résection.
Au plan oncologique, après un suivi médian de 17 mois, 1 seul des 30 patients ypT0-1 avait récidivé localement. A l’inverse,  3 des 9 patients ypT2-3 ayant refusé la chirurgie de rattrapage ont récidivé localement et à distance.
 
Au final, si la TEM post-RCNA apparaît raisonnable avec des résultats oncologiques préliminaires intéressant pour des tumeurs très peu avancées ou avec une bonne réponse (ypT0-1), elle est associée à une morbidité non négligeable notamment comparée à la TEM sans RCNA. Enfin, la TEM ne permet pas d’avoir une analyse pathologique du statut ganglionnaire du mésorectum.

Analyse : A. DOUSSOT

Kim CW, Baek SJ, Hur H, Min BS, Baik SH, Kim NK.

Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection for Rectal Cancer Is Different Between Minimally Invasive Surgery and...

Ann Surg. 2015 Feb 14. [Epub ahead of print]

...Open Surgery.

Etude coréenne monocentrique comparant le taux et les caractéristiques des fistules anastomotiques (FA) après résection antérieure du rectum sans stomie de protection (n=1704) par laparotomie (Open, n=550) et par approche mini-invasive (MIS, coelioscopie, n=763 ; robot, n=391). Le taux de conversion MIS à Open était de 2.5%. Les patients du groupe MIS avaient un IMC légèrement plus élevé (p=0.005). En intra-opératoire, l’approche MIS était associée à un temps opératoire significativement plus long, un nombre plus important de chargeurs d’agrafages et un volume de perte sanguine moins important.

Au total, le taux de FA était de 6.4% (n=109) et n’était pas associe au type d’abord (Open=5.8%, Coelio=7.3%, Robot=5.4% ; p=0.34). En cas de FA, les patients opérés initialement par MIS

Les facteurs de risque de FA étaient différents en fonction de l’approche chirurgicale. Notamment, le sexe masculin, un antécédent de chirurgie abdominale, une tumeur rectale basse et le nombre d’agrafages distaux étaient des facteurs indépendants de FA après MIS et pas après laparotomie.

Au final, on se rend compte que les causes de difficultés techniques (espace pelvien étroit associé au sexe masculin, antécédents de chirurgie abdominale, tumeur rectale basse) et leurs possibles conséquences (agrafage distal multiple, temps opératoire allongé) sont directement associées au risque de FA, d’où le caractère primordial de la sélection des patients avant MIS.

Analyse : A DOUSSOT