Sorin T, Fyad JP, Delay E, Rouanet P, Rimareix F, Houpeau JL, Classe JM, Garrido I, Tunon De Lara C, Dauplat J, Bendavid C, Houvenaeghel G, Clough KB, Sarfati I, Leymarie N, Trudel M, Salleron J, Guillemin F, Oldrini G, Brix M, Dolivet G, Simon E, Verhaeghe JL, Marchal F.

Occult cancer in specimens of reduction mammaplasty aimed at symmetrization. A multicentric study of 2718 patients

Breast. 2015 Mar 11.[Epub ahead of print]

Heureux d’analyser ce travail. En toute subjectivité, il s’agit d’une belle étude !!

Etude rétrospective multicentrique (12 CRLCC) portant sur 2718 patientes. L’objectif étant de rechercher l’incidence des cancers dans les plasties de symétrisation mammaire (chez les femmes ayant subi une mastectomie avec une reconstruction mammaire).

Cette incidence était de 1.47%. Il s’agissait de carcinomes occultes découverts sur la pièce de résection malgré un examen pré opératoire (mammographie +/- échographie) ACR inférieur ou égal à 2. La taille moyenne de ces cancers était de 12.7mm. Il s’agissait de Carcinome in situ (70%), CLI (12.5%), CCI (12.5%), Carcinome tubuleux (5%).

La présence d’un cancer initial de type CCIS ou CLI était un FDR de découverte fortuite de carcinome dans le sein controlatéral. Seulement 25% des pièces de résection étaient envoyées orientées en anatomopathologie ce qui aboutissait souvent à une mastectomie lorsqu’un cancer était découvert en marge positive. Nous conseillons la réalisation de plasties de symétrisation mammaire par des techniques en monobloc. La pièce doit être envoyée en anatomopathologie orientée et accompagnée part un schéma de la technique afin que l’histologiste visualise en 3D la pièce et localise avec précision un potentiel cancer. Si une recoupe est réalisée, celle ci doit être orientée et envoyée séparément. Si une marge positive est découverte, une résection complémentaire de 20-40g peut être réalisée.

Analyse : T. Sorin

Mennie JC, Mohanna PN, O'Donoghue JM, Rainsbury R, Cromwell DA.

Donor Site Hernia Repair in Abdominal Flap Breast Reconstruction: Population-based Cohort Study of 7,929 Patients

Plast Reconstr Surg. 2015 Mar 26. [Epub ahead of print]

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique londonienne portant sur 7 929 patientes reconstruites par TRAM libre (25%), TRAM pédiculé (10%) ou DIEP (65%) avec un groupe contrôle de 15 679 patientes ! L’objectif était de rechercher le taux de morbidité abdominale post opératoire type éventration. De nombreuses études sont déjà disponibles sur le sujet cependant celle-ci présente une très large population avec un groupe contrôle. Le suivi moyen était de 30 mois. Le taux d’éventration suite à la levée d’un lambeau abdominal était de 1.65% pour les DIEP, 3.18% pour les TRAM libres, 4.91% pour les TRAM pédiculés versus 0.28% pour les femmes n’ayant pas été reconstruites. Le TRAM libre et le TRAM pédiculé présentaient un risque relatif respectivement de 1.81 et 2.89 d’éventration par rapport au DIEP. L’éventration survenait en moyenne à 18 mois post opératoire. La levée bilatérale d’un lambeau abdominal, une chirurgie abdominale antérieure, l’obésité et le diabète n’influençaient pas la taux d’éventration.

Analyse : T. Sorin

Brinkman JN, Timman R, Gopie JP, Kleijne A, Tibben A, Mureau MA.

Aesthetic outcome after implant and DIEP flap breast reconstruction: exploratory, prospective comparison of 25 cases

J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 Mar 19. [Epub ahead of print]

Toute petite étude rétrospective et monocentrique de 25 patientes comparant les résultats esthétiques entre 9 RMI par DIEP et 16 RMI par implant. Cette étude pourrait même faire rire au regard des nombreuses études déjà publiées sur le sujet. D’abord, nous n’y apprenons rien de nouveau : résultats post opératoires esthétiques meilleurs pour les RMI par DIEP. Ensuite, c’est un panel de 5 chirurgiens indépendants qui juge des résultats esthétiques : il ne s’agit donc que d’un point de vue médical, les patientes n’ont pas été consultées. Le panel était plus satisfait des cicatrices lors des RMI par DIEP : les auteurs expliquent que les RMI par implants nécessitent des incisions transversales ou verticales sur le sein par rapport au DIEP dont la palette reforme une PAM… mais QUID des 40 cm de cicatrice abdominale ?  et QUID de l’avis des patientes ?

Analyse : T. Sorin

Kantak NA, Koolen PG, Martin C, Tobias AM, Lee BT, Lin SJ.

Are patients with low body mass index candidates for deep inferior perforator flaps for unilateral breast reconstruction?

Microsurgery. 2015 Mar 28. [Epub ahead of print]

Etude rétrospective, monocentrique, portant sur les résultats des RM unilatérales par DIEP chez les patientes maigres. 381 patientes ont été incluses en 3 groupes : maigre (BMI <23)n=96, standard (BMI entre 23 et 30)n=195, obèse (BMI > 30)n=90. La seule différence pré-opératoire significative entre les groupes était l’HTA pour les obèses (attendue). Concernant le poids de la mastectomie, il existait une différence significative (417g vs 631g vs 1009g) retrouvée dans le poids des DIEP (441g vs 649g vs 998g), se traduisant par des ratios Mastec/DIEP équivalents (1.1 vs 1.1 vs 1.0).  Concernant les complications, le groupe des obèses présentait significativement plus de complications concernant la cicatrisation abdominale, les séromes sur le site donneur et receveur.

Ainsi, le DIEP présente une taille adaptée par rapport à la surface de la RM et au volume de la mastectomie quel que soit le BMI. Il est donc faisable, mais est il opportun ?

Chez les patientes maigres, certes cette étude nous montre que le DIEP est possible, mais il faut se poser la question d’une RM par GDA plus rapide, moins complexe, et présentant moins de complications vasculaires pour reconstruire un sein de petit volume généralement propre aux patientes « maigres ». Les séquelles des sites donneurs sont aussi à mettre en balance : potentiel tiraillement de l’épaule, douleurs dorsales et perte de force sur certains mouvements pour le GDA qui peut désormais être levé par un abord limité versus potentiel budge, éventration et perte de force pour le DIEP qui nécessitera de plus une longue cicatrice.

Analyse : T. Sorin

Simorre M, Chaput B, Voglimacci Stephanopoli M, Garrido I, Soule-Tholy Leguevaque P, Vaysse C.

Lipofilling in breast reconstruction: Is there any population with higher risk local recurrence? Literature systematic review

Gynecol Obstet Fertil. 2015 Mar 23. [Epub ahead of print]

Revue de la littérature avec méthode PRISMA de 7 études avec un total d’environ 1500 procédures et 42 mois de suivi. Les auteurs arrivent à la conclusion suivante : les études sont rassurantes mais il est nécessaire de rester prudent car il a été observé que le lipofilling pouvait être associé à un risque de récidive locale plus élevé chez les patientes ayant moins de 50 ans, présentant une tumeur avec un grade élevé, un Ki67 ≥ 14 % et/ou ayant bénéficié d’un traitement initial conservateur. Les auteurs conseillent de rester vigilant chez les patientes initialement métastatiques au niveau ganglionnaire, présentant des atteintes multifocales par un carcinome invasif et ayant un carcinome in situ étendu de haut grade.

Notons que l’HAS en janvier 2015, a diminué le délai pour la réalisation de lipofilling dans le traitement des SETC. Ce délai est passé de 3 à 2 ans.

Enfin, les auteurs rappellent que les chirurgiens doivent savoir s’entourer de radiologues ayant une expertise sur l’interprétation des images mammaires après ce type de procédure.

Analyse : T. Sorin

Reish RG, Lin A, Phillips NA, Winograd J, Liao EC, Cetrulo CL Jr, Smith Austen WG Jr, Colwell AS.

Breast reconstruction outcomes after nipple-sparing mastectomy and therapy

Plast Reconstr Surg. 2015 Apr;135(4):959-66.

Série importante de 605 patientes traitées par mastectomie avec conservation de la PAM (MCPAM) avec RMI prothétique. 88 d’entre elles avaient subi une RT (adjuvante ou néo-adjuvante). Le groupe des patientes ayant subi une RT présentait plus de complications (19.3% vs 12.8%, p=0.099), plus de perte d’implant (6.8% vs 1.0%, p=0.001), plus de contracture capsulaire (12.5% vs 2.3%, p<0.001), plus de correction chirurgicale secondaire (lipofilling) (13.6% vs 3.0%, p<0.001). On apprend que le taux de nécrose de la PAM et de l’étui cutanéo-graisseux reste sans différence significative entre les groupes, cependant, le taux d’infection penche vers le groupe irradié sans être significatif (6.8 vs 2.9, p=0.064).

Analyse : T. Sorin

Bodin F, Dissaux C, Lutz JC, Hendriks S, Fiquet C, Bruant-Rodier

The DIEP flap breast reconstruction: Starting from scratch in a hospital

Ann Chir Plast Esthet. 2015 Mar 21. [Epub ahead of]

Article intéressant, rétrospectif, monocentrique, au sujet de la courbe d’apprentissage du DIEP en reconstruction mammaire sur 110 procédures. Les DIEP étaient tous branchés sur le pédicule mammaire interne. En moyenne, 1.6 perforantes perfusaient le lambeau pour une longueur moyenne du pédicule de 13cm. On note une diminution du temps opératoire (passant de 415 à 233 minutes, les auteurs rappellent que le cut-off des complications arrive à 460 minutes d’intervention), de la DMS (passant de 7.14 à 6.32 jours). Les complications n’ont pas évolué (25%, principalement sur le lambeau lui-même). Le taux de reprise était de 50% pour les 10 premières procédures puis était descendu à 6%. On note 3.8% d’échec total du DIEP et 2.3% de nécrose partielle du lambeau.

Une autre bonne mesure reste le temps d’ischémie du lambeau qui objective la durée des anastomoses. Ce temps n’a pas été relevé pour les 22 premières patientes. Pour les autres patientes, il n’y avait pas de différence significative (28 à 37 min).

On remarque sur la courbe de l’opérateur que celui ci a rapidement progressé sur 20 à 30 procédures. La progression se poursuit ensuite mais de manière plus lente.

Cependant, la courbe d’apprentissage d’un seul chirurgien (l’auteur principal) est évaluée, ce qui constitue la limite principale de cet article. En effet, chaque chirurgien est différent et cette courbe peut changer selon les antériorités de microchirurgie, l’expérience, et le nombre de café que l’on boit le matin !

Analyse : T. Sorin

Townley WA, Baluch N, Bagher S, Maass SW, O'Neill A, Zhong T, Hofer SO.

A single pre-operative antibiotic dose is as effective as continued antibiotic prophylaxis...

J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 Feb 7.

...in implant-based breast reconstruction: A matched cohort study.

Les modalités de l’ATBprophylaxie lors des RM prothétiques restent très discutées. L’ATBprophylaxie a pour but de diminuer le taux de complications infectieuses post-opératoires (source d’explantation, de coque…). Dans cette étude rétrospective, monocentrique, Canadienne, les 2 groupes bénéficiaient d’une ATBprophylaxie pré-opératoire (1g de Céfalosporine – ou 600mg de Clindamycine si allergie).

Un des 2 groupes a bénéficié en plus d’un lavage de la loge prothétique à la Bétadine® et d’une ATBprophylaxie post-opératoire (Cephalexine 500mg/j) jusqu’au retrait des drains.
648 RM ont été analysées avec un suivi moyen de 15 mois. Il n’existait pas de différence significative d’infection du site opératoire entre les patientes bénéficiant d’une ATBprophylaxie pré-opératoire simple et les patientes bénéficiant d’une ATBprophylaxie pré-opératoire, post-opératoire et d’un lavage de la loge prothétique à la Bétadine® (12% vs 10% ; p=0.8). Cependant cette étude manque de recul pour juger du taux de contractures capsulaires (dues notamment aux infections infra-cliniques). L’étude révèle aussi que la RT est un facteur de risque indépendant d’infection du site opératoire (3% sans RT vs 10% avec RT ; p=0.04).

Analyse : T. Sorin

Huang N, Liu M, Yu P, Wu J.

Antibiotic prophylaxis in prothesis-based mammoplasty : A systematic review

Int J Surg. 2015 Jan 29.

Une seconde étude sur le sujet, plus puissante que la précédente. Il s’agit d’une revue exhaustive de la littérature. Cette fois ci, le taux de contracture capsulaire est étudié en plus du taux de d’infection du site opératoire. 13 études ont été sélectionnées (dont 3 prospectives) à partir de 857 études avec un flow chart bien établi. La discussion nous apprend que les bactéries endogènes (dans le parenchyme mammaire) seraient d’avantage responsables d’infections par apport aux bactéries de la flore cutanée.

Une ATBprophylaxie systémique post-opératoire de 24h diminue significativement le risque d’infection du site opératoire. L’analyse en sous groupe révèle qu’il n’y a pas de gain à continuer cette ATBprophylaxie au delà des 24h post-opératoires pour les augmentations mammaires esthétiques. Cependant le risque d’infection du site opératoire étant 10 fois plus élevé pour les RM prothétiques, les auteurs conseillent de poursuivre cette ATBprophylaxie au delà des 24h post-opératoires pour ces interventions. Les céphalosporines sont les ATB recommandés en prophylaxie car elles couvrent le plus de bactéries associées aux infections sur prothèses (Staph Aureus, Staph Epidermidis…). Les auteurs rappellent aussi qu’une ATBthérapie large spectre prolongée peut causer des résistances et présente un risque de colite pseudo membraneuse à C-Difficile (Balance bénéfices-risques).
Le lavage de la loge prothétique avec des ATB diminue le taux de contracture capsulaire. Le lavage à la Bétadine® est aussi associé a un plus faible taux d’infection du site opératoire et de contracture capsulaire (du fait d’une toxicité sur les fibroblastes). Ajoutons que le taux d’infection du site opératoire d’une RM prothétique à la suite d’une RT de paroi est de 37%.

Analyse : T. Sorin

James R, McCulley SJ, Macmillan RD.

Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly

Br J Surg. 2015 Feb 18.

Revue de la littérature concernant les oncoplaties et les RM chez les femmes âgées. Cette étude rejoint celle de Sisco M et al. (cf ci dessous). Peu de femmes âgées bénéficient d’une RM du fait d’idées préconçues sur l’image corporelle, du risque opératoire plus élevé ou d’un défaut de la filière de soin. Cependant, les femmes âgées tirent de la RM une grande satisfaction et une amélioration de leur QDV.

Analyse : T. Sorin

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