Wan Loong James Mok, Yong Chen Por, Bien Keem Tan.

Distally Based Sural Artery Adipofascial Flap based on a Single Sural Nerve Branch: Anatomy and Clinical Applications

Archives of Plastic Surgery

Le Lambeau sural en îlot à pédicule adipo-fascial neurocutané décrit par Masquelet en 1992, est un lambeau très utilisé pour le recouvrement des Pertes De Substance (PDS) cutanées de la région de la cheville et du pied. Son désavantage majeur et imprévisible et la congestion veineuse qui peux entrainer une nécrose du lambeau. Une anesthésie du bord latéral du pied peu également être retrouvé à cause du sacrifice du nerf sural. Enfin la morbidité du site donneur est importante avec des reconstructions par greffe de peau souvent peu esthétique.

Dans cette étude anatomique et clinique les auteurs utilisent une modification du lambeau sural pouvant d’une part améliorer sa fiabilité vasculaire (artériel et veineuse) tout en limitant les préjudices sensitifs (pas de sacrifice du nerf sural, sacrifice seulement d’une de ses 2 branches médiale ou latérale) ainsi que la morbidité du site donneur. En effet, après une incision en S allongé du bord inférieur de la région poplitée jusqu'à la malléole externe, les auteurs effectuent une dissections sous cutanée strict afin d’exposer les différentes branches du nerf sural (branche cutanée médiale et latérale se réunissant en moyenne à 14,5 cm de la pointe de la malléole externe), la veine petite saphène et une artère perforante de l’artère fibulaire (2 à 3 perforantes constantes) préalablement repérée par écho-doppler en regard du tiers inférieur et latéral de la jambe.

Le lambeau est donc vascularisé par des branches cutanées issues des vasa nervorum d’une des branches du nerf sural (médial ou latéral) et par l’artère perforante cutané de l’artère fibulaire. Le retour veineux est lui assuré par des veines comitantes de l’artère perforante et par la veine petite saphène. Le point pivot étant l’émergence de l’artère perforante fibulaire. Le lambeau est ensuite retourné sur la zone à recouvrir de façon à ce que sa face profonde devienne superficielle. Le site donneur est fermé par suture direct. Il est sevré à 3 semaines et greffé sur sa partie profonde.

Ce lambeau, difficile à prélever, est une alternative séduisante au lambeau sural classique. En cas de variation anatomiques sur le nerf sural (20% des cas) ce lambeau sera difficilement réalisable et le chirurgien devra effectuer un lambeau sural classique.

Analyse : O.CAMUZARD

Chun-Yang Wang, Pei Han, Yi-Min Chai, Sheng-Di Lu, Wan-Run Zhong.

Pedicled fibular flap for reconstruction of composite defects in foot

Injury

Les pertes de substance complexes du pied sont difficiles à prendre en charge et évoluent souvent vers une amputation pouvant avoir des répercutions sur la marche surtout si le premier rayon est atteint. Les reconstructions de ces pertes de substances osseuses nécessitent le plus souvent un lambeau libre osseux (fibula ou scapula) avec les désavantages que cela entraine (anastomoses microchirurgicales, morbidité du site donneur…).

Les auteurs nous présentent une utilisation peu classique du lambeau de fibula pour la reconstruction des pertes de substance osseuses du pied : un lambeau homolatéral ostéo-myo-cutané de fibula à pédicule inférieur. En effet, à travers 4 cas de reconstruction osseuse pour des pertes de substances des os du tarses et des métatarsiens (surtout du premier rayon) ils nous présentes leurs résultats très satisfaisants tant sur le plan fonctionnel que esthétique.

La longueur de fibula prélevée était en moyenne de 7,5 cm et la surface de la palette cutanée pouvait aller jusqu’à 16x8 cm. La consolidation osseuse était obtenue en moyenne à 12 semaines de la chirurgie.
Ce lambeau peu utilisé est donc une solution fiable pour le recouvrement des pertes de substance composites du pied.

Analyse : O.CAMUZARD

L. Vaienti, G.M. Calori, F. Leone, M. Brioschi, P.C. Parodi, A. Marchesi.

Posterior tibial artery perforator flaps for coverage of Achilles region defects

Injury

Les Pertes De Substance cutanée (PDS) de la région du tendon d’Achille sont fréquentes et son difficiles à recouvrir à cause de la grande mobilité liée aux nombreuses forces de cisaillement de cette région.

Les auteurs nous présentent leurs résultats de reconstruction de pertes de substance cutanée de taille petite à modérée de la région du tendon d’Achille par un lambeau perforant en hélice de l’artère tibiale postérieure. Décrit initialement par Hyakusoku en 1991, le lambeau perforant en hélice est un lambeau adipo-cutané ou fascio-cutané vascularisé par une seule artère perforante cutanée.

Les lambeaux perforants de la région médiale de la jambe ont d’abord été étudiés par Zhang et al en 1983. Plusieurs études cadavériques (6 études) ont ensuite décrit l’origine et le nombre de ce ces perforantes de l’artère tibiale postérieure. Schaverien et Saint-Cyr décrivent 3 clusters (3 groupes de plusieurs perforantes regroupées dans une même région) de perforantes cutanées le long du trajet de l’artère tibiale postérieure provenant de deux septum inter-musculaire, l’un entre le muscle soléaire et le muscle long fléchisseur de l’hallux (dans 95,5% des cas) et l’autre entre le muscle long fléchisseur de l’hallux ou son tendon et la face médiale du tibia (4,5 % des cas). Le nombre de ces artères perforantes de diamètre > 0,5 mm était de 4,9 +/- 1,7 dans les 3 clusters et naissent respectivement entre (1) 4 et 9 cm, (2) 13 et 18 cm, (3) 21 et 26 cm de façon proximal par rapport à la malléole interne. Le territoire vasculaire de chaque artère perforante était d’environ 30 cm2.

A travers 8 cas cliniques les auteurs prônent la reproductibilité et la rapidité de prélèvement de ce lambeau après avoir repéré la perforante avec un écho-doppler.
Ce lambeau est une alternative thérapeutique très séduisante pour le recouvrement des pertes de substance de taille petite à modérée de la région du tendon d’Achille.

Analyse : O.CAMUZARD

Omer Ozkan, Ozlenen Ozkan, Ani Cinoplat, Gamze Bektas.

Reconstruction of distal lower extremities defect using the free peroneal artery perforator vessel based flap

Microsurgery

Encore un article proposant des techniques de reconstruction de Perte De Substance (PDS) de la région du tiers inférieur de jambe, de la cheville et du pied.

Cette foi-ci les auteurs, proposent l’utilisation d’un lambeau perforant de l’artère fibulaire sous sa forme libre pour la reconstruction de ces PDS à travers 9 cas cliniques. Ces lambeaux présentent la finesse (en épaisseur) indispensable à la reconstruction pariétale du pied et de la cheville.

Les perforantes de l’artère fibulaire vascularisent la région latérale de la jambe. Elles sont retrouvées sous la forme Septo ou Musculo-Cutanées (SC ou MC). Les artères perforantes MC sont plus fréquentes et plus proximal que les artères perforantes SC. Yoshimura et al ont étudié l’origine et le diamètre de ces perforantes sur 80 cadavres et ont retrouvé un nombre moyen de 4,8 +/- 1,4 perforantes (71% MC, 29% SC), un diamètre moyen de 0,6+/-0,2 mm. Les artères perforantes SC rejoignaient la peau en passant entre la fibula et le muscle long fléchisseur de l’hallux puis entre le muscle soléaire et le muscle long fibulaire. Elles naissent à une distance variable de 9 +/- 0,2 cm (entre le tiers moyen et inférieur de la région latérale de la jambe) de la pointe de la malléole externe avec un pédicule de 36 +/- 20 mm.

Après avoir repéré les artères perforantes par écho-doppler, le lambeau était dessiné pour inclure cette perforante (taille du lambeau maximale 12*6 cm) et cette dernière était disséquée jusqu'à son origine prenant soin de bien garder les deux veines comitantes. Le pédicule était ensuite ligaturé et ré-anastomosé sur une artère et une veine du site receveur.

Les avantages de ce lambeaux sont : l’absence de sacrifice de gros troncs artériels, faible morbidité du site donneur, l’intervention peut se dérouler sous anesthésie locorégionale sur un seul champ opératoire, enfin l’intervention est rapide pour un opérateur expérimenté.

Les désavantages sont peu nombreux mais tout de même limitant : l’opérateur doit métriser les techniques de super-microchirugie le diamètre des perforantes (artère et veines) étant de 1,0 mm.

Le lambeau perforant de l’artère fibulaire dans sa forme libre est une alternative originale et nouvelle pour la prise en charge des PDS des régions distales du membre inférieure.

Analyse : O.CAMUZARD

Yutaka Fukunaga, Shimpei Miyamoto, Eisuke Kobayashi, Minoru Sakuraba.

Venous-supercharged freestyle posterior thigh flap without a descending branch of the inferior gluteal artery for reconstruction

Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery

Les auteurs rapportent un cas de reconstruction de la région Glutéale Inférieur (GI) par un lambeau perforant « free style » de la région postéro-médiale de la cuisse.


La reconstruction de cette région GI peut faire appel à de nombreux lambeaux musculo-cutanés ou cutanés au hasard, mais les lambeaux perforants de l’artère glutéale inferieure (Inferior Gluteal Artery Perforator ou IGAP) sont une alternative chirurgicale très séduisante pour la reconstruction de ces régions.

Dans ce cas clinique, une résection d’un myxofibrosarcome avec des marges de sécurité de 3 cm entrainait une perte de substance de 14,5 * 9,0 cm de la région glutéale inférieure. Les auteurs avaient planifié une reconstruction immédiate par un lambeau postérieur de cuisse pédiculé par la branche descendante terminale de l’artère glutéale inférieure. Cette artère n’ayant pas pu être conservée lors de la résection tumorale, les auteurs ont appliqué la technique du lambeau perforant en hélice « freestyle » c’est à dire que le pédicule perforant est sélectionné pendant la dissection suivant les constatations opératoires autour de la perte de substance. Ils ont repéré deux perforantes de bon calibre (>0,5mm) et ont décidé d’en sacrifier une des deux après des tests de clampage. Rapidement après le positionnement du lambeau sur la perte de substance, celui-ci a présenté des signes de souffrance veineuse nécessitant une anastomose veineuse entre la veine de la perforante sacrifiée et une veine satellite du nerf sciatique (par dispositif coopler). Les résultats à 6 mois post-opératoire sont très satisfaisants.

La technique du lambeau perforant prélevé sur un mode « freestyle » doit être connu par tout chirurgien pratiquant la chirurgie réparatrice oncologique car c’est une alternative très intéressante en cas de résection plus importante que prévu, empêchant la réalisation de lambeaux « classiques ».

Analyse : O.CAMUZARD

S. Kang, I. Han, S. Kim, Y.H. Lee, M.B. Kim, H.-S. Kim.

Outcomes after flap reconstruction for extremity soft tissue sarcoma: A case-control study using propensity score analysis

European Journal of Surgical Oncology

Les auteurs ont voulu comparer l’impact sur la qualité de vie, sur la durée d’hospitalisation et sur la survie sans récidive locale du type de chirurgie réparatrice (suture direct ou lambeau) chez les patients ayant présenté un sarcome des tissus mous des membres.
Ils ont suivi sur 12 ans et de façon prospective 37 patients dans le groupe résection avec réparation par lambeau (local (18), régional (11) ou libre (8)) et 111 patients dans le groupe résection avec fermeture direct.

Le groupe reconstruction par lambeau présentait un score MuSculoskeletal Tumor Society functional score MSTS (score quantifiant la qualité de vie dans les gestes de la vie quotidienne après chirurgie pour tumeur des membres) plus bas (78,3% +/- 15,7 vs 87,7+/- 12,3 p<0,001), des désunions cicatricielles nécessitant une reprise chirurgicale plus fréquente (13 vs 7 p<0,001) et une durée d’hospitalisation plus longue (30,1+/- 16,5 jours vs 12,6+/- 13,3 jours) par rapport au groupe avec résection et suture direct.

Les patients du groupe résection-reconstruction par lambeau avaient un meilleur contrôle local de leur maladie avec un taux de survie sans récidive local à 10 ans supérieur au groupe résection suture simple (90,3+/- 5,4 vs 61,5 +/-6,1 p<0,015). On note également que les marges de sécurité étaient plus satisfaisantes dans le groupe résection-lambeau que dans le groupe résection-suture direct mais les résultats étaient dans les limites de la significativité statistique (p=0,051).

Dans cette étude bien conduite ces résultats nous prouvent que la chirurgie d’exérèse avec reconstruction par lambeau est associée avec un plus faible tôt de récidive locale mais une plus forte morbidité (attendue) que dans les stratégies de résection-suture direct.

Analyse : O.CAMUZARD