Enseignements par specialite>Plastique - Dermato>Reconstruction Cervico-faciale

Mutsumi O, Kentaro T, Noriko U, Satoshi U, Tsutomu H, Alisa O, Mayuko H, Hiroki M.

One-stage dual latissimus dorsi muscle flap transfer with a pair of vascular anastomoses...

J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 Feb 21

...and double nerve suturing for long-standing facial paralysis.

Le sacrifice du tronc du nerf facial ou d’une branche du nerf facial pour envahissement tumoral est pour le chirurgien cervico-faciale un acte « difficile » à réaliser mais pourtant nécessaire à la résection en marge saine ce certaines tumeurs malignes.

La restauration de la « mimique faciale » passe par des techniques chirurgicales complexes locorégionale ou à distance.

Des transferts musculaires neuro-vasculaires libres sont rapportés dans la littérature avec des résultats satisfaisants sur la contraction volontaire à long terme mais la force de contraction reste malgré tout très faible. Les indications sont difficiles à pauser et concernent les patients présentant une paralysie faciale centrale ou périphérique sans récupération après plusieurs années de suivi.

Deux techniques sont principalement décrites (pour la forme libre) :

  • Le transfert libre de muscle grand dorsal avec son pédicule vasculo-nerveux branché sur le nerf facial controlatéral et sur le pédicule facial.
  • Le transfert libre de muscle gracile avec son pédicule vasculo-nerveux (nerf obturateur) branché sur le nerf du muscle masséter homolatéral (branche du nerf trijumeau) à la paralysie faciale.

Les auteurs nous rapportent leur technique combinant les deux approches précédemment décrites. Ils utilisent un lambeau libre de muscle grand dorsal prélevé du même coté que la paralysie faciale avec son pédicule vasculo-nerveux. Ce lambeau est segmenté en intramusculaire en deux lambeaux musculaires pédiculés, une sur la branche transverse de l’artère et du nerf thoraco-dorsal (pédicule court appelé B) et l’autre sur la branche descendante de l’artère thoraco-dorsale (pédicule long appelé A). La branche courte nerveuse B est sectionnée et branchée sur le nerf du muscle masséter homolatéral à la lésion. La branche nerveuse longue A est branché sur une des branches du nerf facial controlatéral. Le pédicule vasculaire est branché sur le pédicule facial. Le lambeau musculaire est lui fixé sur l’arcade zygomatique en supérieure et sur la commissure labiale (modiolus) en inférieure.

Sur les 3 patients opérés les résultats sont satisfaisants à un an post opératoire puisque une ébauche de contractions musculaire volontaire est retrouvée chez tous ces patients.
Cette technique complexe mais séduisante associe les avantages d’un double transfert neuromusculaire dans le même temps opératoire et nécessitant un seul site de prélèvement. Les résultats à long terme (sourire et force de contraction volontaire) ne sont pas donnés par les auteurs mais les résultats à court terme semblent prometteur sur l’ébauche contraction volontaire des muscles de la mimique faciale.

Analyse : CAMUZARD Olivier

Leckenby J, Butler D, Grobbelaar A.

The axillary approach to raising the latissimus dorsi free flap for facial re-animation: a descriptive surgical technique

Arch Plast Surg. 2015 Jan

Le lambeau libre de muscle grand dorsal est très utilisé en chirurgie réparatrice tant pour la prise en charge des pertes de substances de membres, du tronc que pour celle de la région cervico-faciale. Son prélèvement facile et rapide n’entraine qu’une faible morbidité du site donneur. Il possède un long pédicule vasculaire de diamètre satisfaisant et permet de recouvrir de grande perte de substance. Le nerf thoraco-dorsal, qui innerve le muscle grand dorsal, et prélevé avec le lambeau libre musculaire et peux être anastomosé sur un nerf du site receveur pour effectuer un transfert libre ré-innervé. Ce lambeau libre neuro-vasculaire peut être utilisé pour la réanimation de la mimique faciale post paralysie faciale tumorale ou iatrogène.

Les auteurs décrivent leur technique de prélèvement de ce lambeau libre en décubitus dorsal et par voie axillaire. Cette position opératoire (différente du classique décubitus latéral) permet le travail d’une double équipe et diminue ainsi le temps opératoire. Le décubitus dorsal pour le prélèvement du muscle grand dorsal est très largement retrouvé dans la littérature mais les auteurs décrivent parfaitement leur technique opératoire par une voie mini-invasive axillaire sans prélèvement de palette cutanée.

Le pédicule vasculaire est branché sur le pédicule facial. Le nerf thoraco-brachial est lui suturé à une branche buccale du nerf facial controlatérale si ce nerf fonctionne ou sur le nerf du muscle masséter homolatérale, branche du nerf trijumeau si il existe une paralysie faciale bilatérale congénitale. La longueur importante du nerf thoraco-dorsal (moyenne de 9 cm, écart type 6-16 cm) permet une anastomose avec un nerf controlatéral sans greffe nerveuse.

Les résultats cliniques ne sont pas transmis car il s’agit d’un article descriptif d’une technique opératoire.

La voie d‘abord axillaire et en décubitus dorsal pour le prélèvement d’un lambeau libre musculaire de grand dorsal paraît donc fiable et rapide. Ce lambeau neuromusculaire prélevé par cette voie d’abord peut être utilisé pour la réanimation de la mimique faciale.

Analyse : CAMUZARD Olivier

Kraft CT, Bellile E, Baker SR, Kim JC, Moyer JS.

Anticoagulant Complications in Facial Plastic and Reconstructive Surgery

JAMA Facial Plast Surg. 2014 Dec 26.

La décision de continuer ou d’arrêter un traitement antiagrégant plaquettaire (AAP) ou anticoagulant (AC) avant un acte chirurgical est une décision difficile à prendre. Le choix revient à une équipe multidisciplinaire entrainée et cette décision est prise au cas par cas en fonction des antécédents du patient et de du type de chirurgie.

Une équipe de Ann Arbor (USA) a étudié le nombre de complications (toute cause confondue, saignement, désunion de cicatrice, infection, reprise chirurgicale, complication sévère) lors de 9204 actes opératoires de chirurgie réparatrice cervico-faciale  (de la greffe de peau au lambeau local) chez des patients (670 patients) recevant des AAP ou AC per os. Le groupe non exposé arrêtait sont traitement anticoagulant durant et après la chirurgie alors que le groupe exposé continuait son traitement anticoagulant. Les groupes étaient comparables mais l’étiologie de l’acte chirurgicale n’était pas retrouvée.

Il n’y avait pas plus de complications dans le groupe recevant des AAP par rapport au groupe control (OR= 0.65 (0.24-1,76) p>0.005) ; les patients sous warafine (AVK) avaient plus de risque de saignement per-opératoire (OR= 3,80 (1.15-12.60) p<0.05) et avaient plus de risque d’infections post-opératoire (OR= 7,29 (1,17-45.40 p<0.05) par rapport au groupe contrôle.

Les auteurs ont conclu que les patients recevant une chirurgie réparatrice faciale peuvent continuer leur traitement AAP ou AC sans risque de complication majeur. Ils omettent de préciser que le risque de complication est tout de même augmenté chez des patients recevant de la warafine per os (AVK)

Analyse : CAMUZARD Olivier

Nicoli F, Orfaniotis G, Gesakis K, Lazzeri D, Ciudad P, Chilgar RM, Sapountzis S, Sönmez TT, Maruccia M, Constantinides J, Sacak B, Chen HC.

Supraclavicular osteocutaneous free flap: Clinical application and surgical details...

Microsurgery. 2015 Jan 8.

...for the reconstruction of composite defects of the nose

La reconstruction des pertes de substances complexes de la pyramide nasale est un challenge pour le chirurgien reconstructeur. Les lambeaux utilisés peuvent être pédiculés (lambeau frontal) ou libre (lambeau anté-brachial) et doivent également apporter une armature cartilagineuse ou osseuse pour lutter contre la ptose tissulaire ou la rétraction surtout si un traitement adjuvent par radiothérapie doit être entreprit. Les lambeaux composites ostéo-cutanés sont donc une alternative séduisante pour la reconstruction de telle perte de substance. Les avantages de ces lambeaux sont nombreux (un seul site de prélèvement, vascularisation osseuse) mais nécessite l’utilisation des techniques de microchirurgie ou de super-microchirurgie.

Les auteurs nous rapportent le cas d’un carcinome spino-cellulaire infiltrant peu différentié du dorsum nasal avec envahissement des os propres du nez ayant nécessité une exérèse de la quasi totalitée de la pyramide nasale (dorsum osseux et cartilagineux, partie supérieur du septum nasal). Ils proposent l’utilisation d’un nouveau lambeau, le lambeau libre supra-claviculaire ostéo-cutané. Ce lambeau est vascularisé par deux artères et veines perforantes issue de l’artère cervicale transverse. Il est prélevé de préférence du coté droit pour ne pas léser le canal thoracique lymphatique. Le lambeau était branché sur le pédicule facial avec interposition de greffe veineuse saphène car le pédicule ne mesurait que 5 cm.

Le lambeau supra-claviculaire fut initialement  décrit en 1979 par Lamberty dans sa forme fascio-cutanée et est maintenant largement utilisé en tant que lambeau pédiculé ou libre pour la reconstruction cervico-faciale. Des lambeaux libres supra-claviculaire incluant les chaines ganglionnaires supra-claviculaire pour le traitement des lymphoedèmes ont également été décrits.

L’avantage majeur de ce lambeau est de n’utiliser qu’un seul site donneur incluant un étui cutané est un étai osseux. La coloration cutanée du lambeau est proche de celle de la région faciale. Un fragment de 10 à 30% de la clavicule peut être utilisé sans aucune conséquence et le site de prélèvement peut être fermé directement.
Les désavantages sont la difficulté de prélèvement, le pédicule arterio-veineux court (entre 4-6 cm) nécessitant des greffes veineuses et de nombreuses sutures micro-chirurgicales (et donc un autre site de prélèvement !). Le résultat esthétique immédiat est médiocre à cause de l’excès cutanéo-graisseux important nécessitant de multiples reprises avec dégraissage non dénué de risque pour la vitalité du lambeau.

Le lambeau libre ostéo-cutané supra-claviculaire a donc tout a fait sa place dans l’arsenal thérapeutique pour la prise en charge des PDS complexe de la pyramide nasale.

Analyse : O.CAMUZARD

Lazarides A, Erdmann D, Powers D, Eward W.

Custom facial reconstruction for osteosarcoma of the jaw

J Oral Maxillofac Surg. 2014 Nov

L’ostéosarcome est la tumeur primitive osseuse la plus fréquente. C’est une tumeur peu fréquente puisqu’elle représente moins de 1% des nouveaux cas de tumeurs malignes. Elle touche préférentiellement les enfants et les jeunes adultes. Elle se localise le plus souvent au niveau des métaphyses des os long et peut dans 8% des cas toucher le squelette maxillo-cranio-facial. La forme histologique la plus fréquente est l’ostéosarcome ostéoblastique (50% des cas) suivi de la forme chondroblastique (25% des cas) et fibroblastique (25% des cas).  C’est une tumeur de mauvais pronostic (30% de mortalité globale). Lorsqu’elle touche le massif facial ces tumeurs sont le plus souvent d’évolution lente et donne moins de métastases à distance. La prise en charge de ces tumeurs malignes est multidisciplinaire et consiste, dans la plupart des cas, en une chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’une chirurgie d’exérèse large emportant le tissu tumoral et sain en regard de la tumeur (une marge de un tissu sain est nécessaire) avec chimiothérapie post-opératoire et surveillance rapprochée.

Les auteurs nous rapportent les cas d’un ostéosarcome de haut grade de malignité dans sa forme chondroblastqiue de la symphyse mandibulaire chez un patient de 25 ans. Après avis multidisciplinaire une prise en charge par chirurgie première a été retenue. La résection s’est effectuée de façon classique emportant la symphyse mandibulaire, le plancher buccal antérieur et la peau de la région du menton. Les suites opératoires ont été simple et le patient à reçu une chimiothérapie adjuvante (méthotrexate, cisplatine et doxorubicine) 6 semaines après la chirurgie et ne présente aucune évolution à 1 an et demi de suivi.

L’originalité de ce cas clinique se trouve dans le procédé de reconstruction. En effet les auteurs utilisent un lambeau libre ostéo-myo-cutané de fibula avec planification tomodensitométrique 3D pré-opératoire. Cette planification est maintenant bien connue est fait l’état de nombreuses publications mais il est bon d’en rappeler les avantages. Cette planification permet la réalisation d’une découpe osseuse sur mesure directement sur le site de prélèvement grâce à un guide de coupe (meilleure précision et diminution de la taille du lambeau osseux prélevé), le lambeau étant toujours pédiculé sur son pédicule artério-veineux (diminution de la durée d’ischémie). L’utilisation de procédé coopler pour les anastomoses veineuse diminue également le temps d’ischémie du lambeau. La plaque d’ostéosynthèse est préparée sur mesure et est parfaitement adaptable sur le site receveur (rapidité d’ostéosynthèse) donnant ainsi de meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques.

La reconstruction assistée par ordinateur est donc plus que jamais d‘actualité et doit être connue des chirurgiens reconstructeurs généraux.

Analyse : O.CAMUZARD